Варфарин является антикоагулянтом, то есть это препарат, препятствующий естественному свертыванию крови, действие, которое может быть полезным для пациентов с венозным тромбозом в анамнезе, мерцательной аритмией или перенесших операцию по замене клапана сердца.
Варфарин был одним из наиболее часто используемых антикоагулянтов в медицинской практике за последние 60 лет, так как до недавнего времени это был единственный дешевый вариант, доступный в форме таблеток.
Несмотря на коммерческий успех, варфарин имеет серьезную проблему: его антикоагулянтное действие эффективно только тогда, когда препарат обнаруживается в адекватных концентрациях в крови. При его избытке у больного существует риск кровотечения; если его недостаточно, антикоагулянтный эффект неэффективен.
Контроль этого короткого терапевтического диапазона осуществляется с помощью анализа крови, называемого INR, который будет объяснен позже.
Что такое свертывание крови
Коагуляция – процесс, при котором тромбы образуются в местах повреждения кровеносных сосудов. Без системы коагуляции мы все умерли бы после простой травмы, так как даже небольшая травма может вызвать стойкое и смертельное кровотечение, точно так же, как небольшой прокол в шине способен через некоторое время сдуть ее.
Сгустки должны образовываться быстро, чтобы остановить кровотечение, но они не могут вырасти настолько, чтобы образовать тромб, препятствующий кровотоку в пораженном сосуде. Чтобы контролировать образование тромбов, факторы свертывания крови и антикоагулянты должны действовать одновременно и синхронно. Любой дисбаланс в одну из двух сторон может вызвать кровотечение или тромбоз.
Как действует препарат
Коагуляция включает сложный каскад событий с активацией нескольких про- и антикоагулянтных ферментов и белков. Из витамина К образуются по меньшей мере 4 фактора свертывания крови: факторы II, VII, IX и X. Витамин К также участвует в образовании антикоагулянтных факторов, таких как белки С и S.
Варфарин ингибирует образование этих витамин К-зависимых факторов свертывания крови, тем самым снижая способность крови к свертыванию. Мы говорим, что варфарин «разжижает кровь», потому что он снижает вероятность образования сгустков и тромбов в кровотоке. Этот антикоагулянтный эффект важен при лечении таких состояний, как:
- Тромбоз глубоких вен.
- Легочная эмболия.
- Мерцательная аритмия.
- Пациенты с искусственными клапанами сердца.
- Синдром антифосфолипидных антител.
Торговые названия
Варфарин можно найти в общей форме (варфарин натрия) или под следующими торговыми названиями:
- Кумадин.
- Мареван.
- Марфарин.
- Varfine (продается только в Португалии).
- Варфарин.
- Варфарин выпускается в таблетках по 2,5 мг, 5,0 мг и 7,5 мг.
Что такое МНО?
Контроль эффективности варфарина осуществляется с помощью теста под названием INR (аббревиатура на английском языке от «международного нормализованного отношения»), который показывает уровень антикоагуляции в крови. Лаборатории клинического анализа измеряют время, необходимое для свертывания крови. Чем дольше происходит свертывание крови, тем выше значение МНО.
У здоровых людей МНО равно 1. Пациентам, принимающим варфарин, обычно необходимо поддерживать МНО между 2 и 3,5, в зависимости от рассматриваемого заболевания. Этот диапазон МНО оставляет пациента в состоянии, когда кровь не так легко свертывается, но все еще не существует большого риска спонтанного кровотечения. Значения МНО выше 4 указывают на чрезмерную антикоагулянтную терапию и риск кровотечения. Значения МНО выше 10 указывают на интоксикацию варфарином и необходимость срочного лечения для купирования чрезмерного состояния антикоагулянтов.
Поскольку терапевтический диапазон очень короток, контроль МНО должен осуществляться с особой строгостью, а пациенты, принимающие варфарин, должны иметь при себе уведомление, чтобы в случае несчастного случая или экстренной ситуации медицинская бригада могла знать, что это пациент, принимающий антикоагулянты. и при большем риске кровотечения.
Каждая медицинская служба обычно имеет собственный протокол мониторинга значения МНО. Как правило, значения измеряются каждые 3 дня, когда пациент начинает лечение, чтобы скорректировать правильную дозу лекарства. После того, как МНО остается стабильным в течение по крайней мере 2 недель подряд, контрольные дозы можно переносить через каждые 2 или 4 недели.
Не существует единой дозы, подходящей для всех пациентов. Большинство пациентов начинают с дозы 5 мг в день, которую затем модифицируют, чтобы поддерживать стабильное целевое МНО.
Взаимодействие с другими препаратами и пищевыми продуктами
Помимо того, что варфарин имеет очень короткий терапевтический диапазон, он также подвержен взаимодействию с различными лекарствами и продуктами питания, что еще больше затрудняет его контроль.
Эти взаимодействия могут как подавлять действие варфарина, способствуя образованию тромбов, так и усиливать его антикоагулянтный эффект, что увеличивает риск кровотечения.
Продукты, богатые витамином К, больше всего препятствуют действию варфарина.
Ниже мы приводим списки основных взаимодействий варфарина с пищей, лекарствами и природными лекарствами. Важно подчеркнуть, что опасность не обязательно заключается в одновременном применении любого из перечисленных веществ.
Проблема обычно возникает, когда вводится новое вещество или когда обычно потребляемое вещество приостанавливается. Именно в этот момент ранее стабильное МНО может уменьшиться или увеличиться.
Каждый раз, когда пациент меняет диету или назначение врача, МНО следует измерять чаще, чтобы выявить возможные опасные колебания. Может оказаться необходимым уменьшить или увеличить дозу варфарина, чтобы вернуть МНО к целевому значению.
Препараты, которые могут усиливать действие варфарина и повышать МНО.
- Акарбоза.
- Аллопуринол.
- Аспирин.
- Амиодарон.
- Противовоспалительные средства.
- Антибиотики класса цефалоспоринов.
- Макролидные антибиотики, такие как азитромицин.
- Корица.
- Циметидин.
- Ципрофлоксацин.
- Клофибрат.
- Клопидогрел.
- Колхицин.
- Кортикостероиды.
- Дисульфирам.
- Эритромицин.
- Статины (препараты, снижающие уровень холестерина).
- Анаболические стероиды .
- Фенофибрат.
- Флуконазол.
- Фторурацил (5-ФУ).
- Флуоксетин.
- Гемфиброзил.
- Гормоны щитовидной железы .
- Изониазид.
- Метронидазол .
- Омепразол.
- Парацетамол.
- Триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим).
- Сертралин.
- Тамоксифен.
- Тетрациклин.
- Трамадол.
- Вакцина против гриппа.
- Препараты, которые могут подавлять действие варфарина и снижать МНО.
- Оральные контрацептивы.
- Азатиоприн.
- Карбамазепин.
- Препараты, блокирующие выработку гормонов щитовидной железы.
- Фенитоин.
- Фенобарбитал.
- Гризеофульвин.
- Галоперидол.
- Гидроксид алюминия.
- Рифампицин.
- сукральфат.
- Витамин К.
Продукты, богатые витамином К, которые могут ингибировать варфарин и снижать МНО:
- Авокадо.
- Мангольд.
- Кресс.
- Сельдерей.
- Латук.
- Чернослив.
- Спаржа.
- Консервированный тунец.
- Оливковое масло.
- Свекла.
- Брокколи.
- Зеленый лук.
- Квашеная капуста.
- Колслоу.
- Свиная отбивная.
- Капуста.
- Брюссельская капуста.
- Цветная капуста.
- Листовая зелень.
- Эндивий.
- Горох.
- Шпинат.
- Зеленая фасоль.
- Печень.
- Листья амаранта.
- Нут.
- Киви.
- Чечевица.
- Папайя.
- Коричневая горчица.
- Репа.
- Окра.
- Капуста.
- Петрушка.
- Соя.
- Натуральные вещества, которые могут усиливать действие варфарина
- Чеснок.
- Клюква.
- Ромашка.
- Каштан конский (Aesculus hippocastanum).
- Черника (Peumus boldus).
Китайские травы (некоторые из них работают, если сомневаетесь, не используйте их):
- Имбирь (Zingiber officinale).
- Гинкго билоба .
- Лициум (Lycium barbarum).
- Рыбий жир (омега-3) .
- Хитозан (Swertia chirayita).
- Пальма сереноа (Serenoa repens) .
- Грейпфрут.
- Клевер красный (Trifolium pretense).
- Коготь дьявола (Harpagophytum procumbens).
- Природные вещества, которые могут ингибировать действие варфарина
- Зеленый чай (Camellia sinensis).
- Даншен (Salvia miltiorrhiza).
- Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).
- Цветок шишки (Echinacea purpurea).
- Женьшень (женьшень).
Алкогольные напитки и варфарин
Употребление алкогольных напитков препятствует действию варфарина как в большей, так и в меньшей степени. Острое употребление алкоголя у людей, которые не часто пьют, может вызвать резкое повышение МНО. С другой стороны, у людей с умеренным или интенсивным потреблением алкоголя может развиться резистентность к варфарину, требующая более высоких доз для достижения терапевтического МНО.
Продукты с низкой концентрацией витамина К (не мешают или немного мешают варфарину)
- Авокадо.
- Арахис.
- Рис.
- Картофель.
- Морковь.
- Злак.
- Кофе.
- Мясо, рыба и птица.
- Горох.
- Боб.
- Фрукты вообще.
- Молочные продукты.
- Красное яблоко.
- пасты.
- Кукуруза.
- яйца.
- Хлеб.
- Огурцы (без кожуры).
- Помидоры.
Признаки кровотечения
Основным осложнением применения варфарина является кровотечение из-за чрезмерной антикоагулянтной терапии. Двумя наиболее серьезными формами кровотечения являются желудочно-кишечные или внутримозговые кровотечения. Обильное кровотечение может возникнуть в любой области тела, особенно после травмы.
Появление любого из нижеперечисленных признаков должно быть немедленно оценено врачом, так как они указывают на состояние чрезмерного антикоагулянта:
Самопроизвольное кровотечение из десен.
- Кровь в моче.
- Темный или кровянистый стул .
- Носовое кровотечение.
- Кровавая рвота.
- Кашель с кровавой мокротой.
- На коже крупные фиолетовые пятна.
- Внезапные изменения зрения.
Сильная головная боль или головная боль более сильная, чем обычно (может свидетельствовать о внутримозговом кровотечении).
Пациенты, принимающие варфарин, которые пострадали от падений или несчастных случаев с травмой головы, также должны быть осмотрены врачом.
Противопоказания к применению
Варфарин не следует назначать пациентам с высоким риском кровотечения. Некоторые примеры:
- Пациенты с неконтролируемым артериальным давлением.
- История инсульта.
- Язва желудка, гастрит или пептическая болезнь.
- Рак.
- Алкоголизм.
- Болезнь печени.
- Пожилые пациенты с высоким риском падений.
Варфарин противопоказан при беременности.
Меры предосторожности
Поскольку у пациентов, получающих антикоагулянты, повышен риск кровотечения, любые инвазивные медицинские процедуры следует выполнять только после снижения МНО, включая биопсию органов, люмбальную пункцию и общие хирургические вмешательства.
Новые пероральные антикоагулянты
Недавно на рынке появились новые пероральные антикоагулянты, которые постепенно заменили варфарин в большинстве видов лечения. Среди новых препаратов можно выделить:
- Дабигатран (торговая марка: Pradaxa).
- Ривароксабан (торговое название: Ксарелто).
- Апиксабан (торговое название: Эликвис).
Эти новые антикоагулянты имеют меньший риск кровотечения, не требуют мониторинга МНО и не вызывают такого большого влияния других лекарств и пищевых продуктов.
